【キチン・キトサンサプリメント「カニパック」専門店】　キトサンドットコム　FAX専用お申し込み用紙【印刷用】

カニパックＦＡＸ専用お申込用紙【印刷用】
以下をプリントし、次の各項目をご記入の上、ファックスにて０９５－８２４－４１２５へお送り下さい。
折り返しメール又はＦＡＸ又はお電話にて確認を致します。※メールがない方は必ずお電話番号、ＦＡＸ番号をご記入ください。

＜お申込者と違う場合のみ下記にもご記入ください＞

●商品と個数（下記は消費税込みの価格です）

一般価格	カニパックＥＸ　　　（240粒）	6,300円	個
一般価格	カニパック８８ＥＸ　（240粒）	9,450円	個

3 個セット	カニパックＥＸ　　　（720粒）	18,000円	セット
3 個セット	カニパック８８ＥＸ　（720粒）	27,000円	セット

定期コ \| ス	カニパックＥＸ　　　（240粒）	6,000円	個/月
定期コ \| ス	カニパック８８ＥＸ　（240粒）	9,000円	個/月

全国一律700円、代引手数料
※9,000円以上のご注文
　又は定期コースでのご注文で送料無料

●代金支払方法

１	代金引換
２	郵便振込郵便局ぱるる　口座番号：17660-22938616 名義：有限会社　黒岩商事[　ユ）クロイワショウジ　]
３	銀行振込　ジャパンネット銀行　本店営業部（001）　普通：3458846 名義：有限会社　黒岩商事[　ユ）クロイワショウジ　]
４	銀行振込　イーバンク銀行　ダンス支店（208）普通：7005723 名義：有限会社　黒岩商事[　ユ）クロイワショウジ　]
５	銀行振込　新生銀行　本店（400）普通：1130702 名義：大崎明美[　オオサキアケミ　]
郵便振込、銀行振込は前払いとなっております。ご入金の確認が出来てからの発送となりますので、お急ぎの方はご注意ください。

その他ご質問や配達希望日などございましたらお気軽にご記入下さい。